چهارشنبه ۳۰ خرداد ۱۳۹۷ - ۲۳:۳۳ Wednesday, 20 June 2018 |
تاریخ انتشار: ۱۰:۴۵ - ۱۳ اسفند ۱۳۹۶
کد خبر: ۱۷۴۴
سیطر هی اخلاق بازار بر فرآیند درمان در بیمارستا نهای دولتی و خصوصی
حسن محدثی گیلوایی
تندرست نیوز؛اشاره مسئل هی نگاه تجاری به پزشکی و صنایع و خدمات مربوط به آن امر جدیدی نیست و قبلاً نیز وجود داشته است، زیرا پزشک و دیگر متخصّصان پزشکی گناهی ندارند و کاری غیراخلاقی نم یکنند اگر که به فکر درآمد مطلوبی باشند و برای نیل به آن، دریکیا ز امور پزشکی یا صنایع و خدمات وابسته به آن تخصّصی پیدا کنند و از قبِلَ خدماتی که به مردم و جامعه م یدهند درآمد قابل توجّهی داشته باشند. آ نها از این طریق م یتوانند به مردم نیز خدمات باارزشی ارائه کنند. اما مشکل در این است که بیماری بیمار، صرفا فرصتی برای سودآوری تلقّی شود نه مجالی برای خدمت به مردم. زمستا 1ن 139163


زمستا 1ن 139163

مقدمه

چه در ایران و چه در غرب بیمار مفهومی بوده است که لزوم مواجه هی شفق تآمیز را به ذهن

متبادر م یساخته است. مثلا در ایران برای تغییر ذهنیت مسئولان ذ یربط درباب معتادین، دائما

گفت هاند که "معتاد بیمار است نه مجرم". در نوشت ههای آلوین گولدنر تعبیری ب هکار رفته است که

نشان م یدهد غربیان نیز به بیمار و پزشکی ای نگونه نگریست هاند. او مداخل هی جامع هشناس ب همثابه

مهندس و مداخل هی جامع هشناس ب همثابه پزشک را از ی کدیگر جدا ساخته است و خود طر فدار

دومی بوده است. گولدنر معتقد بود که مهندس مطابق سفارش کارفرما رفتار م یکند اما پزشک از

نظرگاه کارفرمای خود )بیمار و بستگانش( فراتر م یرود و چیزی بیش از خواست هی آ نها را )هر آ نچه

98 (. لذا تعبیر : برای یک بدن سالم نیاز هست( مد نظر م یگیرد و انجام م یدهد )لارسن، 1377

جامع هشناس ی بالینی را ب هکار برد هاند. صر فنظر از درستی یا نادرستی بحث گولدنر، این مثا ل نشان

م یدهد که نوع نگرش به بیمار در غرب نیز شبیه همان نگرشی است که قبلا در ایران نیز وجود

داشته است.

طرح مسئله

انگیز هی آغازین تحقیق، از دست رفتن یکی از بستگان محقق طرّاح و مؤلف این گروه تحقیقاتی

)محدثی( در بیمارستانی خصوصی در شهر رشت بوده است: بیمار بعد از جان سالم بردن از تصادف

)که منجر به در رفت هگی کتف و شکستن لگن وی شده بود( و طی فرآیند درمان در بیمارستانی

دولتی و بعد از اصرار خانواد هاش برای اقامت چند روز بی شتر در بیمارستان و تحت مراقبت قرار

گرفتن بی شتر در بیمارستان مربوطه، ترخیص شد و سپس مدت دو هفته در منزل دوران نقاهت

خود را طی کرد. درد ناشی از پار هگی تاندون یکی از انگش تهای دست )که پس از تصادف، درمان

نشده باقی مانده بود( بیمار را مجددا به بیمارستان کشاند و ای نبار وی در بیمارستانی خصوصی به

اتاق عمل رفت و دیگر هرگز برنگشت. بیمارستان مربوطه بعد از چهار ساعت از ورود بیمار به اتاق

عمل، خانواد هی نگران وی را از مرگ بیمارشان مطلع ساخت. این ماجرای دردناک ، و نیز شنید ههای

متعدد از وضعیت بیمارستا نهای ایران از سوی افراد متنوع، انگیز هی آغازین این مطالعه بود. کسب

اطلاع از سابق هی طولان ی دو تن از اعضای گروه تحقیقاتی در امر خدمت در بیمارستان، فکر طراحی

این مطالع هی تجربی را نزد محقق و طراح این طرح تحقیقاتی به جریان انداخت. اشتیاق وی برای

مثمر ثمر نشان دادن رشت هی جامع هشناسی )در حال یکه این رشته در ایران مغضوب واقع شده

است( انگیز هی نیرومندتری را برای پ یگیر ی کار ایجاد م یکرد. اما د لبست هگی به آرما نهای انقلاب

1357 )آرما نهای نظیر برابری و رفع تبعیض و تأمین امکانات زند هگی سالم برای هم هی ایرانیان و

تأمین کرامت انسانی و شک لگیری جامع های دموکراتی کتر( نیز در پیوند وثیقی با انگیز هی پی شگفته

قرار م یگرفت. برخی از این آرما نها در برخی از اصول قانون اساسی، مندرج شده است. ب هعنوان

مثال، اصل بیست و نهم از فصل سوم قانون اساسی )فصل حقوق ملت( م یگوید:

برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، از کار افتادگی،

ب یسرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و

مراقب تهای پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی. دولت مکلف است

طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارک تهای مردم،

زمستا 2ن 139163

خدمات و حمای تهای مالی فوق را برای ی کیک افراد کشور تأمین کند.

چنان که در این اصل قانون اساسی دیده م یشود، برخورداری از خدمات پزشکی و درمانی در

کنار دیگر موارد ب همنزل هی حقی عمومی و هم هگانی ذکر شده است. لذا ب هنظر م یرسد تجاری شدن

پزشکی خلاف قانون اساسی کشور است، زیرا قانون اساسی گفته است: "نیاز به خدمات بهداشتی

و درمانی و مراقب تهای پزشکی به صورت بیمه و غیره حقی است همگانی". عبارت "و غیره" در

جمل هی فوق مسئله را از حق بیمه نیز فراتر م یبرد و موضوع را به تمامی موارد تعمیم م یدهد. ضمنا

باید توجّه داشته باشیم که اصل چهل و سوم قانون اساسی، ذیل فصل چهارم )فصل اقتصاد و امور

مالی(، نیز مؤیّد این برداشت است. بند اوّل اصل چهل و سوم م یگوید:

برای تأمین استقلال اقتصادی جامعه و ریش هکن کردن فقر و محرومیت و برآوردن

نیازهای انسان در جریان رشد، با حفظ آزادگی او، اقتصاد جمهوری اسلامی ایران بر

اساس ضوابط زیر استوار م یشود:

1( تأمین نیازهای اساسی: مسکن، خوراک، پوشاک، بهداشت، درمان، آموزش و

پرورش و امکانات لازم برای تشکیل خانواده برای همه.

برمبنای این جه تگیری و با توجّه به این انگیز هها، اعضای دیگر این گروه

تحقیقاتی بعد از خواهش و اصرار محقق طرّاح )محدثی( به این کار پژوهشی پیوستند

و برنام هی پژوهشی طرّاحی و عملیاتی گردید.

اما سؤالات اصل ی این تحقیق عبار تاند از: روابط میان اعضای سازما نهای پزشکی در ایران

چ هگونه است؟ فرآیند درمان در این بیمارستا نها چ هگونه طی م یشود؟ روابط نیروهای سازمانی

در بیمارستا نها با بیمار و بست هگا ناش چ هگونه است؟ آیا ب هراستی، پزشکی در ایران تجاری شده

است؟ اگر چنین است، این تجاری شدن چه تأثیری بر فرآیند درمان در سازما نهای پزشکی داشته

است؟ از آ نجایی که در شروع کار تصوّر ما این بود که پزشکی در ایران تجاری شده است، به دنبال

بررس ی این موضوع بود هایم که تجاری شدن چه تأثیراتی بر فرآین دهای درمانی و حوز ههای مختلف

پزشکی گذاشته است. لذا این پرس شها هم هگی ذیل مسأل هی تجاری شدن پزشکی در ایران قرار

م یگیرد. با این حال، این مقاله بر مبنای داد ههای ناشی از زیست دو نفر از این محققان در دو

بیمارستان نگاشته شده است و دیدگا ههای شخصی ما در فرآیند کار تعدیل شده و تا حد زیادی

تغییر یافته است.

چارچوب مفهومی

جامع هشناس، برای اینکه پزشکی را ب هعنوان موضوع مطالعه مورد بررسی قرار دهد، نخست،

رفتار کنشگران حوز هی پزشکی و سازما نهایی را که در این حوزه فعال هستند، بررسی کرده و روابط

و تعام لهای میان نیروهای موجود در این حوزه را محل تأمل قرار م یدهد: اینکه بر اساس چه ساز

و کارهایی عمل م یکنند، چ هگونگی رابط ه ی این مجموع هی فعالی تها و نیروها با نیروهای بیرون و

سازما نهای دیگر و مردم، و تأثیری که این نهاد بر زند هگی اجتماعی م یگذارد و تأثیری که خود این

مورد بحث قرار م یگیرد. » جامع هشناسی پزشکی « حوزه از زند هگی اجتماعی م یپذیرد، هم هگی در

در واقع، جامع هشناس نیازمند دانش تخصصی در رشت ههای پزشکی نیست؛ هر چند م یکوشد

به تناسب موضوع وارد جزئیات شده و دانش تخصصی را کمابیش حاصل کند و درک درستی از

موضوع مورد مطالع هاش داشته باشد. جامعه-شناسی، روابط اجتماعی و تأثیرات متقابلی که بین

زمستا 3ن 139163

حوز هی پزشکی و دیگر حوز ههای جامعه وجود دارد را مورد مطالعه

قرار م یدهد.

بنابراین، جامع هشناس از بیرون به حوزه پزشکی نگاه کرده و

چیزهایی م یبیند که خود نیروهای داخل حوزه نمی-بینند. واقعیت

این است که همیشه مطالعه از درون و بیرون دس تآوردهای متفاوتی

دارد و میان نگاه ناظر و مشارک اغلب تفاوت وجود دارد. امروزه گاه

جامع هشناسان با ورود به بیمارستا نها سعی م یکنند جامع هی

پزشکی را از درون بررسی کنند تا بتوانند از درون دنیای پزشکی را

ببیند. مثلا جامع هشناس معروفی به نام گافمن یک سال در درون یک

تیمارستان ب هعنوان یک دیوانه پذیرفته شد تا بتواند آ نجا را هما نطور

که هست توصیف کند.

ملاحظات اولیه حاکی از این است که ما در اکنون در ایران

با پدید هی "اقتدارگرایی پزشکی" مواجه هستیم. اقتدارگرایی

نشان هگانی دارد که در ای نجا به برخی از آ نها اشاره م یکنیم. یکی

از مه مترین نشان هها و آثار و نتایج اقتدارگرایی پزشکی در ایران،

واکن شهایی است که در میان جامع هی پزشکی دیده م یشود و ما

از آن تحت عنوان "مقاومت در برابر موضوع شد هگی" یاد م یکنیم؛

یعنی نیروهای فعال در یک حوزه به هر ترتیبی م یخواهند از تحت

نظر و بررسی شدن طفره بروند و مدنظر هیچ نگاهی قرار نگیرند.

در ایران، حوز های که بیش از هر حوز هی دیگری در برابر موضوع

شد هگی مقاومت م یکرد، حوز هی دین بود؛ ب هطور یکه وقتی

جامع هشناس در مورد دین حرف م یزد ب هشدت مورد حمله برخی

از عالمان دینی قرار م یگرفت. البته الان وضعیت بهتر شده است

و آ نقدر در حوز هی دین کار شده که امروزه دین، ب هتدریج به موضوع

تبدیل شده و م یتوان در مورد آن تا حدی صحبت کرد و آن را مورد

نقد و بررسی قرار داد. الان ب هنظر م یرسد که حوز هی پزشکی، بیش

از حوز هی دین در برابر موضوع شد هگی مقاومت م یکند. مه مترین

بهان هی این مقاومت در برابر موضوع شد هگی پزشکی نیز این است که

این نگا ههای از بیرون و نقد و بررس یها، اعتماد مردم به پزشکان را از

بین م یبرد. غافل از این که اعتماد مردم به پزشک محصول عم لکرد

پزشک است. اگر پزشک، عم لکردی مطابق با موازین اخلاقی و

حرف های داشته باشد، بیمار به او اعتماد خواهد کرد و باز هم به او

مراجعه خواهد نمود ؛ زیرا هر یک از ما وقتی م یبینیم پزشکی که ما یا

اعضای خانواد همان به او مراجعه م یکنیم، مبتنی بر اخلاق انسانی و

حرف های و دانش تخصصی عمل م یکند به او اعتماد م یکنیم و هر بار

دیگری که نیاز باشد به او مراجعه م یکنیم؛ یعنی مردم، پزش کشان

ملاحظات اوّلیه حاکی از

این است که ما در اکنون در ایران

» اقتدارگرایی پزشکی « با پدید هی

مواجه هستیم.

یکی دیگر از نشان ههای

اقتدارگرایی پزشکی، انکار

مشکلات جدّی حوز هی پزشکی

توسّط بخشی از جامع هی

پزشکی کشور است.

در غیاب قوانین و مقرّرات

محدودکننده، پزشکان از ر هگذر

قدرت تخصّص و ه مچنین

سرمای هگذاری در حوز هی

پزشکی واجد قدرت اقتصادی، و

نیز نفوذ و قدرت اداری و

سازمانی نیز م یشوند.

زمستا 4ن 139163

را و سازمان پزشکی مربوطه را هر بار محک م یزنند و اگر اعتمادآفرین بود، باز هم به او یا همان

مرکز پزشکی مراجعه م یکنند. در غیر این صورت، آنان پزشک و یا مرکز پزشکی دیگری را انتخاب

م یکنند. بنابراین، این که به بهان هی از دست رفتن اعتماد مردم به نیروهای پزشکی بخواهیم جلوی

مطالعه و بررسی و نقد نیروها و فرآیندهای موجود در دنیای پزشکی را سد کنیم، اقدام موجه و قابل

قبولی نیست.

یکی دیگر از نشان ههای اقتدارگرایی پزشکی، انکار مشکلات جدی حوز هی پزشکی توسط

بخشی از جامع هی پزشکی کشور است. تلاش م یشود که خطاهای پزشکی و دیگر معضلاتی که هم

اکنون در این حوزه وجود دارد، توجیه و نادیده گرفته شود. ب هنظر م یرسد در روند تکوین این پدیده

م یتوان از چند علت اساسی سخن گفت که هر یک از آ نها باید جداگانه مورد توجه قرار گیرد:

فقدان نظارت فراحوز های؛ یعنی سازمانی بیرون از حوزه پزشکی وجود ندارد که از بیرون به اقدامات

این حوزه نگاه کند و در این راستا، تنها سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت را داریم که صرفا

نگاهی درون حوز های دارند و از این رو ، نظارت درونی بدون نظارت بیرونی، نم یتواند نظارت موثری

باشد. در ایران نظارت فراحوز های یا بیرونی در حوز هی پزشکی نداریم. علت دیگری که وجود دارد،

تجاری شدن حوز هی پزشکی در ایران بعد از انقلاب است. پزشکی و خدمات مربوط به آن کالایی

هم هگانی است؛ مثل آموزش. وقتی بخش خصوصی وارد این حوز هی کالاهای هم هگانی م یشود،

باید نگران این باشیم که این کالای هم هگانی نیز تابع ساز و کارهای بازار آزاد شوند. مطالعات در مورد

برخی از کشورها از جمله کشور هند نشان م یدهند که خصوصی شدن و تجاری شدن آسی بهای

جدی در حوز هی پزشکی ایجاد کرده است. یکی از آثار خطرناک آن رواج اخلاق تجاری و بازاری در

حوز هی پزشکی است. ب هنظر م یرسد در اثر این فرآیند، ب هتدریج اخلاق پزشکی در ایران نیز افول

کرده است. در این فضا، به بیمار ب هعنوان کالا نگریسته م یشود. متأسفانه تجاری شدن کالاهای

عمومی در ایران برخلاف قانون اساسی از دور هی دولت آقای رفسنجانی تاکنون در حال تکوین

است و ب هنحو قابل توجهی در برخی حوز ههای حیاتی مثل خدمات بهداشت و درمان نیز کشیده

شده است. چه بسا بسیاری از پزشکان متخصص ما اکنون تحت تأثیر این روحیه قرار گرفت هاند و از

اخلاق حرف های دور شد هاند. به یاد داشته باشیم که با یک قسم خوردن، اخلاق محفوظ نم یماند و

باید زمین هی اجتماعی برای تداوم اخلاق حرف های نیز فراهم گردد.

علت بعدی، وجود تبعیض بسیار شدید در درون نظام پزشکی است. واقعیت این است که

ب هنظر م یرسد وضعیتی شبه کاستی در درون حوز هی پزشکی ایجاد شده و در این شرایط پزشک

متخصص از قدرتی بسیار بالا برخوردار شده است و نیروهای زیر دس تاش مثل تکنیسی نهای اتاق

عمل، پرستاران، و دیگر نیروها در این سلسل همراتب به مراتب پایی نتر هستند و به آ نها اِعمال قدرت

نسبتا شدید م یشود و با آنان کرام تزدایانه برخورد م یشود. به تعبیری، ما در حوز هی پزشکی با یک

تبعیض بسیار شدید مواجه هستیم که تکنسی نها و پرستارها و دیگر نیروهای مادون در یک سو و

پزشکان متخصص و ب هویژه جراحان در سوی دیگر قرار م یگیرند. ب هنظر م یرسد رابط های تخاصمی

در درون خود این سازما نها شکل گرفته است. ب هعنوان مثال، وقتی ما ب هعنوان محقق از پرستار

پرسش م یکنیم، پزشک به ما م یگوید که آ نها با ما خصومت دارند و شما نباید از آ نها در مورد

عملکرد ما سؤال کنید زیرا پاس خهای آنان و اطلاعات آنان سوگیری دارد. در نتیج هی این امر، این

کرام تزدایی و نظام تحقیرکننده و ب هلحاظ مالی و اعتبار اجتماعی ب هشدت نابرابر، به بیمار و خانواده

زمستا 5ن 139163

او هم منتقل م یشود. پرستاری که در چنین فضایی زندگی م یکند، نم یتواند با کرامت و نگاه

انسانی به بیمار نگاه کند و همان تحقیر و کرام تزدایی را به سطوح پایی نتر، مثلا به بیماری که تحت

نظر او قرار دارد، منتقل م یکند. حال پرسش این است که چ هگونه چنین سلسل همراتب شب هکاستی

پدید آمده است؟ در جامع هشناسی ما از پنج منبع قدرت بحث م یکنیم که هر چه به هر یک از

آ نها بی شتر دس ترسی داشته باشیم بی شتر م یتوانیم اعمال قدرت کنیم و دس ترسی به هر یک

از آ نها کم و بیش مقدماتی را برای دس ترسی به دیگر منابع قدرت فراهم م یکند. این منابع قدرت

عبار تاند از: قدرت اقتصادی، قدرت سیاسی، قدرت قهریه، قدرت فرهنگی، و قدرت تخصص.

پزشکان در واقع از این منبع آخری یعنی قدرت تخصص استفاده م یکنند. تخصصی که آنان واجد

هستند چون به امر حیاتی سلامتی انسا نها بر م یگردد، به آ نها یک فرصت ویژه م یدهد؛ چون

بیماران به آ نها نیاز دارند و خودشان را در معرض عم لکرد آ نها قرار م یدهند و گزین هی معتبر

دیگری نیز در اختیار ندارند. در نتیجه، پزشکان ب هخصوص متخصصان پزشکی و جراحان، واجد

قدرت ناشی از تخصص ویژ های هستند که م یتوانند آن را اِعمال کنند. در غیاب قوانین و مقرّرات

محدودکننده و بازدارنده، این قدرت تخصص هر چه بی شتر انباشته م یشود. در کنار آن چیزی که

ما اکنون تحت عنوان تجاری شدنِ این حوزه یاد م یکنیم، آرام آرام پزشکان از ر هگذر قدرت تخصص

و ه مچنین سرمای هگذاری در حوز هی پزشکی واجد قدرت اقتصادی، و نیز نفوذ و قدرت اداری و

سازمانی نیز م یشوند. در نتیجه، علاوه بر اِعمال قدرت شدید درون سازمانی، م یتوانند ب هراحتی

در فرآیند نظارت نیز اختلال ایجاد کنند و مانع از درز اطلاعات از حوز ههای پزشکی به بیرون گردند.

البته، ب هخاطر داشته باشیم که سازما نهای درمانی و نیروهای پزشکی در ایران ی کدست و

ی کسان نیستند و بسیار متنو عاند؛ مثل هم هی حوز ههای دیگر. از این رو، وقتی م یخواهیم بررسی

تجربی کنیم باید این تنوع را لحاظ کنیم. اما مطالع هی ما در این پژوهش بی شتر بر عم لکرد و وضعیت

پزشکان متخصص و جراحان متمرکز است. مفاهیمی مثل تجاری شدن و اعمال قدرت متخصصانه

در سازما نهای پزشکی در ای نجا ب همنزل هی اید ههایی آغازین و حسا سکننده نق شآفرینی م یکنند.

چه بسا ناچار شویم بر مبنای اطلاعات گردآمده از درون بیمارستا نهای تحت مطالعه، افکار تاز های

بپروریم و به استنباطات نظری متفاوتی برسیم؛ زیرا گزار شهای روزانه از میدان الزاما از چنین

بینشی پ یروی نم یکنند و عملا تابع رو یدادهای درون بیمارستا نهای تحت بررسی هستند.

روش تحقیق

روش تحقیق در این مطالعه روش کیفی از طریق مشاهد هی مشارکت ی غیرمستقیم است.

گروه تحقیقاتی در این کار از دو فرد آشنا و قابل اعتمادِ شاغل در بیمارستان )که تجرب هی طولانی

کار در بیمارستان را دارند( تقاضا کرد که رو یدادهای بیمارستانی را در هر شیفت کاری هر یک به

مدت چند ماه بنویسند و سپس آ نها را در اختیار تیم تحقیقاتی قرار دهند. یکی از آ نها حدود 11

سال سابق هی کار در چند بیمارستان درج هی یک دولتی در شهر تهران را دارد و نفر دیگر نیز واجد

سابق هی 9 سال کار در 3 بیمارستان خصوص ی درج هی یک شهر تهران است. ب هرغم این سابقه،

داد هها محصول نگارش خاطرات زند هگی و کار پزشکی آنان نیست زیرا خاطر هنویسی ممکن است

ب هصورت گزینشی صورت گیرد و فقط رو یدادهای خاص نگاشته شود و یا برخی از رو یدادها

فراموش شوند. لذا از این افراد خواسته شد که به نگارش گزار شهای روزانه از محل کارشان مبادرت

نمایند تا گزارش آ نها متکی بر حافظه نباشد. نفر اول حدود پنج ماه یادداشت روزانه از وقایع

زمستا 6ن 139163

بیمارستانی و پزشکی نوشته است و نفر دوم نیز حدود یک ماه گزارش روزان ه از رو یدادهای محل

) کار خود نگاشته است. در دستور کار نگارش این یادداش تها سه نکته مورد تأکید بوده است: 1

تنها تجرب هها و مشاهدات روزانه نگاشته شود و شنید هها و روای تهای ه مکاران بیمارستانی یادداشت

نشود زیرا ای نگونه روای تها ب هقدر کافی قابل اعتماد نیستند؛ 2( تمام ی رو یدادهای روزانه در محیط

کار )اعم از آ نهایی که ممکن است ب هلحاظ اخلاقی مثبت، منفی، و یا خنثا( تلقی شوند به نگارش

درآیند؛ 3( تا جای یکه ممکن است از اصلاحات فن ی پزشکی ک متر استفاده شود و یا این اصطلاحات

با توضیح ه مراه شوند تا مخاطب ناآشنا با مباحث پزشکی بتواند با متن ارتباط برقرار کند.

پس از مطالع هی چندبار هی این گزار شها و یادداش تهای بیمارستانی، تفسیرها و تحلی لهای

مقدماتی نوشته شدند و سپس در طی یک جلس هی مشترک و بحث و گف توگوی تفصیلی در باب

مقول ههای تحلیلی و تفسیری، دانش ذخیر هشد هی ناشی از سابق هی طولانی کار افراد مذکور، به

تفسیر و تحلیل اولیه مجددا تزریق شد و آن را غنی ساخت تا نگرش هم هجانب هتری برای تحلیل

داد هها ساخته و پرداخته شود. بر این اساس، گزارش اولی های از داد هها حاو ی تحلی لها و تفسیرهای

محققان فراهم شد و سپس این گزارش نیز مجددا مورد مطالعه و بازبین ی اعضای گروه تحقیقاتی

و افراد مذکور قرار گرفت تا سرانجام، گزارش نهایی برای ارائه فراهم گردید. بنابراین، در این مقاله،

نخست کلیّات بحث و روش تحقیق مطرح شده است زیرا این تحقیق از آغاز بر چارچوب نظری

مشخصی بنا نشده است. لذا م یتوان گفت که این مطالعه از جنس مطالعات اکتشافی است و به

تعبیری کلّی مطالع های با روش نظری هی پهن هنگر است که در آن محققان ب هدنبال وارس ی نظری ه ای

مشخص و از پیش تعیین شد ه نیستند ب لکه پس از ورود به پهنه و زمین هی تحقیق م یکوشند در

مسیر استنباطات نظری گام بردارند و در صورت امکان، به سوی نظری های ناظر به واقع حرکت

کنند. در این مقاله نیز ابتدا یافت هها را بر حسب داد ههای میدانی دست هبندی کرده و مورد بحث قرار

داد هایم و بعد از آن کوشید هایم برخی استنباطات نظر ی را استخراج کنیم. این استنباطات نظری در

انتهای کار آمد هاند تا چنا نچه مخاطب با تحلی لها و نیز استنباطات نظر ی محققان موافق نباشند،

تحلیل مورد نظر خود را دنبال کنند و استنباطات نظری خاص خود را در میان آورند. ه مچنین در

درون متن، منتخبات متعددی از یادداش تهای میدانی در درون قا بها آورده شده است تا تحلی لها

و تفسیرهای محققان مستند گردد و محققان دیگر نیز در صورت نیاز بتوانند از این داد هها بهره

بگیرند. تعداد زیاد این قا بها ممکن است سبب اطناب مقاله شود اما این تعداد قا ب ب هضرورت

مستندسازی و تأمین اعتبار مقاله، در آن درج شد هاند.

یافت ههای تحقیق

1( واگذاری غیرقانونی وظایف به زیردستان و استثمار آنان در سازمان پزشکی: محصول تجاری

شدن و تسری تجاری شدن

نخستین ویژ هگ ی قابل استخراج از داد هها که به بیمارستا نهای تحت بررسی قابل اتصاف

است، واگذار ی واحدهای کار ی تخصصی از نیروهای رده بالاتر سلسل همراتب تخصص ی بیمارستان

به مراتب پایی نتر است. آ نچه ب هنحو مکرر مشاهده شده است این است که بخش زیادی از امور

تخصصی پزشکان عملا در طی فرآیند درمان به پرستاران، و بخش زیادی از امور تخصصی پرستاران

به بهیاران، و نیز بخشی از وظایف بهیاران به نیروهای خدماتی واگذار م یشود.

زمستا 7ن 139163

قاب 1: واگذاری وظیفه ی جرّاح به پرستار

وین رگی است که از پای بیمار برداشته م یشود تا ب هعنوان گرفت به قلب زده شود. در آوردن وین از پا وظیفة جراح

است اما تقریبا در بسیاری از عم لهای قلب در ایران یک پرستار این کار را م یکند که البته غیرقانونی است.

این امر دو دلیل دارد: الف( اشتغال بیش از حد پزشکان در مراکز درمان ی مختلف با هدف کسب

درآمد بی شتر و عدم انجام وظایف سازمانی از سوی آ نها و سپردن کارشان به پرستاران؛ ب( تراکم

بیش از حد بیمار در بخ شهای درمانی و عدم تناسب تعداد بیماران پذیرش شده و تعداد پرسنل

درمانی با هدف صرف هجویی در هزین هها و کسب درآمد بی شتر توسط بیمارستان. پزشکان گاهی

برای سپردن کار به پرستاران از آ نها حمایت مالی م یکنند و بدین ترتیب ، روابط درون بیمارستانی،

با روابط پول ی غیرقانونی آلوده م یشود. ه مچنین وقتی نیروهای خدماتی در قالب بهیار و یا بهیاران

در قالب پرستار ظاهر م یشوند، به دلیل فقدان تربیت تخصصی و روحی هی خاص ناشی از منزلت

اجتماع یشان، از بیماران مطالب هی پول خارج از قواعد و مقررات م ینمایند و از یک سو آ نها را

تحت فشار انتظارات خود قرار م یدهند و از سوی دیگر، با دریافت پول از برخی از بیماران، خدمات

را ب هصورت تبعی ضآمیز به بیماران ارائه م یکنند. بدین ترتیب، فرآیند درمان باز هم آلوده به اخلاق

بازاری نیروهای غیرتخصصی بیمارستان م یشود. وقتی پزشکان با این نیروها )نیروهای خدماتی و

به یاران( وارد روابط م یشوند و به آنان پول یا امکانات دیگری م یدهند، آنان نیز در مسیر دلالی برای

پزشک گام برم یدارند و م یکوشند بیماران را به سوی پزشکی که با آنان وارد رابط هی فسادآمیز شده

است، سوق دهند. بدین ترتیب، روابط تجاری بر روابط سازمانی قانونی و تخصصی تأثیر م ینهد و

سازمان پزشکی از نظر عم لکردی تغییر م ییابد.

یکی از نتایج مهم این رویه، استثمار زیردستان توسط فرادستان در سلسل همراتب سازمانی

بیمارستان است و این امر علاوه بر ای نکه به معنای استثمار زیردستان توسط فرادستان و اِعمال

قدرت فرادستان )اعم از پزشکان متخصص و مدیران بیمارستان( است، محصول فرآیند تجاری شدن

پزشکی است. توجه به درآمد بیشتر از سوی پزشکان متخصص یا از سوی مدیران بیمارستان، عامل

شک لگیر ی این پدیده است. این پدیده نه تنها به افزایش خطاهای پزشکی در فرآیند درمان دامن

م یزند ب لکه سبب ورود زیردستان به مبادلات بازاری و کالایی )وسع تیابی تجاری شدن( م یشود و

روابط مبادل های جا یگزین روابط انسانی و قانونی در درون بیمارستان م یشود.

2( هزین هتراش ی تصنعی: تغییر فرآیند درمان ب هخاطر عواید مالی و استفاد هی ب یمورد از

تجهیزات پرهزینه

وقتی پول برای پزشکان هدف م یشود، آ نها تمایل م ییابند فرآیند درمان را تغییر دهند تا با

انجام برخی از اقدامات درمان ی زائد بتوانند به درآمد بی شتری نائل شوند. نتایج این تغییرات در

فرآیند درمانی ممکن است زند هگی و سلامت بیمار را به خطر بیندازد و یا هیچ فاید های برای بیمار

نداشته باشد و فقط قیمت تما مشد هی درمان را برای بیمار یا برای شرکت بیمه بی شتر کند. قاب زیر

نمون های از این نوع تغییر در فرآیند درمان را در بیمارستان دولتی حکایت م یکند. گاه برای بیماری

است و مراحل پایان ی زند هگی را م یگذراند، فقط ب هدلیل مسائل مالی Endstage که ب هاصطلاح

اقداماتی که سودی به حال بیمار ندارد و تغییری در سیر بیماری و حیات او ایجاد نم یکند )نظیر

زمستا 8ن 139163

برونکوسکوپ یهای متعدد، سونوگراف یهای متعدد، و کاردیوگراف یهای متعدد( انجام م یگیرد.

ه مچنین از طریق استفاده از پار های از تجهیزات هزین هبردار برای بیمار که در اصل استفاده از

آ نها ضرورتی ندارد ، همین امر رخ م یدهد. بدین ترتیب، تجاری شدن پزشکی به قیمت فقیرتر

شدن هرچه بی شتر خانواد ههای ایرانی تمام شده است. اقتصاد بسیاری از خانواد هها تح تالشعاع

هزین ههای پزشکی قرار گرفته است. بسیاری از خانواد ههای ایرانی که ب هلحاظ اقتصادی، آسی بپذیر

هستند، از طریق این نوع هزین هتراش یهای تصنعی به خانواد ههای فقیر تبدیل م یشوند و شرایط

پرفشار اقتصادی را تجربه م یکنند و در مضیق هی شدید قرار م یگیرند.

قاب 2: تغییر فرآیند درمان ب هخاطر عواید مالی

برای پزشک متخصّص یا بیمارستان- مورد بیمارستان دولتی

امروز شیفتم عصر و شب بود اما چون صبح رو آنکال بودم و ]...[ عمل گذاشته بود مجبور شدم بیام و بیست و چهار

ساعته بشم. دکتر ]...[ جراح قبل و رییس بخش اتاق عمل تو بیمارستان ماست. کسی که اتاق عمل قلب این بیمارستان

با مدرک گرفتن اون شروع به کار کرد و به مدت هشت سال که از افتتاح این بخش م یگذره ریاست مطلق و قدرت

بیمارستان ]...[ بود. اما حالا دو ماهه که یک جراح فوق تخصص دیگر به نام دکتر ]...[ دورة فوق تخص صاش را تمام

کرده و با پشتوان هی احتمالا یک پارتی درست و حسابی ، همزمان با ورودش به بخش ما، پست ریاست بیمارستان را هم

دریافت کرده و قدرت مطلق جدید در بیمارستان ما شده است. دکتر ]...[ با ورودش به بیمارستان تغییراتی در یک سری

از قوانین و دستورالعم لها ایجاد کرد که اولین نتیج هاش شلوغ شدن اتاق عمل قلب بود. یعنی تعداد مری ضهایی که

نیاز به جراحی قلب داشتند دو یا سه برابر شد. این تصمیم و قانون، ارتباط به بخش آنژیوگرافی پیدا م یکرد. در سیستم

جراحی قلب روال کار این است که یک بیمار به پزشک متخصص داخلی قلب مراجعه م یکند و توسط همان پزشک تحت

آنژیوگرافی ر گهای قلب قرار م یگیرد تا معلوم شود که آیا ر گهای کرونر او )ر گهای خو نرسان به قلب را

کرونر م یگویند( دچار گرفتگی یا تنگی هست یا خیر و چه تعداد از ر گها مشکل دارد. معمولاً اگر میزان گرفتگی

زیاد نباشد با آنژیوپلاستی )همان بالن زدن در اصطلاح مردم( ر گها را باز م یکنند. آنژیوپلاستی نیاز به بیهوشی

ندارد و بیمار م یتواند همان شب یا روز بعد به خان هاش برود. البته این امکان وجود دارد که بعضی از ر گهای بالن

زده شده در سا لهای بعد دوباره دچار گرفتگی شوند و نیاز به جراحی پیدا کنند اما این مسئله عمومیت ندارد و حداقل

نیمی از بیماران نیاز به جراحی پیدا نم یکنند. مسأل هی مهم در این میان، وجه اقتصادی آنژیوپلاستی برای پزشکان

داخلی قلب است. چون به تعداد ر گهای بالن زده شده، پول پرداخت م یشود. دکتر ]...[ بعد از آمد نشان به بیمارستان

دستور دادند که پزشکان داخلی حق این را ندارند که برای هر مریض بیش از دو رگ را بالن بزنند و در غیر این

صورت هزینه استنت )وسیل های که برای بالن استفاده م یشود( به عهد هی خود پزشک است. به همین دلیل بسیاری از

بیماران که بیش از دو رگ گرفته داشتند، مجبور شدند که به اتاق عمل بیایند و تحت عمل قلب باز قرار بگیرند. البته

ایشان معتقد بودند که عمل جراحی به نفع کسی است که گرفتگی ر گهای زیادی دارد، اما مسلما وجه مالی قضیه اصلا در این تصمیم ب یتأثیر نیست زیرا به تعداد گرف تهایی که برای بیماران در عمل زده م یشود ، جراح پول م یگیرد و

هزین هی کلی عمل هم که جای خود دارد. از سوی دیگر بسیاری از بیماران که با آنژیوپلاستی مشکلا تشان حل م یشود

مجبور م یشوند خطرات جرّاحی قلب را بپذیرند. البته قابل ذکر است که بیماران خودشان معمولا در جریان این مسائل

نیستند و در اکثر موارد مسئله، طوری برای آ نها گفته م یشود که گویی اگر در طی یک یا دو روز عمل نکنند،

ب هاحتمال زیاد خواهند مرد و مریض ب یخبر از هم هجا هم ب هراحتی موضوع را می پذیرد، ]به[خصوص که هزین ههای

عمل در این بیمارستان را بیمه م یدهد و بیمار و خانواد هاش متحمل هزین هی اضافه نم یشوند. به همین دلایل تعداد

بیماران بخش ما بسیار زیاد شده است. ]...[

3( صوری شدن فرآیندهای اداری و درمانی

صوری شدن فرآیندهای اداری و درمانی در بیمارستا نها یکی از پ یآمدهای تجاری

زمستا 9ن 139163

شدن پزشکی در ایران است که در نتیج هی آن اقدامات غیرقانونی متعددی در بیمارستان رخ

م یدهد که همه گی این اقدامات با هدف کسب درآمد بیش تر صورت م یگیرد و انواع و اقسام

دارد. برخی از مه مترین انواع صوری شدن فرآیندهای اداری در بیمارستان عبارت اند از:

الف( ساختن پروند ههای صوری از کادر: ب هعنوان مثال، برگزاری فرآیندهای آموزشی برای کادر

پرستاران در بسیاری مواقع صوری م یشود. پرستار عملا دوره را نم یگذراند اما مدارک پروند هاش

حاکی از آن است که او چنین دور های را گذرانده است؛

ب( صوری شدن درج هی بیمارستان: در دور ههای درج هبندی بیمارستان، هم هی امور و

نیروهای بیمارستانی مهیا م یگردند و اقدامات متعددی انجام م یشود تا بیمارستان درج هی بالایی

بگیرد )تا حد حفظ کردن برخی جملات توسط نیروهای درمانی و خدماتی( و سپس بیمارستان به

حالت عادی برم یگردد و هی چکدام از موارد نمایش داده شده اجرایی و دنبال نم یشود؛

ج( اَسنادساز یهای صور ی در پرستار یهای بخش که طی آن پرستاران وقت زیادی را برای

پر کردن اَسناد متعدد و تکراری صرف م یکنند و وظایف پرستار عملا به بهیار و کمک بهیار واگذار

م یشود. این در حالی است که بسیاری از این بهیاران کسانی بود هاند که قبلا کار خدماتی در

بیمارستان انجام م یدادند و یا وجود دارند کسانی که در بیمارستانی بهیار اند و در بیمارستانی دیگر

کار خدماتی انجام م یدهند. این بهیاران عملا به حوز هی درمان که قلمرو تخصصی آ نها نیست

وارد م یشوند(؛

اما صوری شدن در بیمارستان جنب هی درمانی نیز دارد که هزین هها و لطمات باز هم بی شتری

ب هبار م یآورد. برخی از موارد صوری شدن فرآیند درمان عبار تاند از:

الف( س مزدای ی از معتادان در کلینی کهای ترک اعتیاد و نیز در بیمارستا نها؛

ب( ناقص بودن تیم پزشکی در فرآیند درمان و محاسب هی هزین هها به پای بیمار که متأسفانه

تبدیل به روی هی رایج در بیمارستا نها شده است. این نوع صوری شدن از دو جهت غیرقانونی است:

نخست، از جهت تأمین سلامت بیماران در طی فرآیند درمان و دوم، از جهت تخلف مالی. قاب زیر

نمون های از این نوع صوری شدن را در یک بیمارستان خصوصی درج هی یک در شهر تهران حکایت

م یکند.

قاب 3: نمونه ای از صوری شدن تیم پزشکی

49/1/92

امروز هم طبق معمول شیفت خود را تحویل گرفتم. پروند های آمد که هزینه پرداختی بیمار )پس از کسر سهم بیمه

تقریبا چهل و چهار میلیون ریال بود. دکتر بیمار ]...[ بود که بیماران برای ای نکه تحت نظر ایشان جراحی شوند ]...[.

دکتر ]...[ از دکترهای وابسته به نظام و مذهبی آنهم به معنای سنتی آن است که برای هر چیزی از خاطرات جنگ

م یگوید )لااقل من که ارتباط نزدیکی با او ندارم یکبار شاهد بود هام( دکتری که ]...[. هر زمان که با وی جهت

تخفیف به بیمار تماس گرفته شده امکان نداشته تخفیف قابل توجهی داده باشد. بیمار مشکل مالی داشت ولی چهارصد

هزار ریال کم داشت. با تما سهای مکرر با دکتر و منشی وی بالاخره پذیرفتند که از ح قالعمل کمک جراح ]...[ مبلغ

چهارصد هزار ریال کسر گردد. معمولا در عم لهای وی کمک جراح وجود خارجی ندارد و فرضا حساب آورده

م یشود. برای اینکه ش کام به یقین تبدیل شود با منشی اتاق عمل که صب حها همکارم است و در ترخیص کار م یکند و

]...[ در اتاق عمل است نیز تماس گرفتم که او نیز تأیید کرد که کمک جرّاحی در کار نبوده است. یعنی دکتر جراح، کار

دو متخصّص را انجام م یدهد و حتما برای خود توجیهی نیز دارد که چون کار کمک را هم خود وی انجام م یدهد

و زحمتش را م یکشد ایردای بر او وارد نیست.

زمستا 0ن 139164

ج( طولان یسازی تصنعی فرآیند درمان از طریق انجام

اقدامات پزشکی غیرضروری و نیز انتقال صوری بیمار به

بخ شهای مختلف )نظیر انتقال بیمار مرده به آی سی یو(:

طولان یسازی تصنعی فرآیند درمان از جمله مواردی است

که در بیمارستا نهای ایران ب هشدت شایع است و بیماران

اغلب از آن شکایت دارند. انجام اقدامات پزشکی ای که

ضرورتی ندارند هم ب هلحاظ جسمی و هم ب هلحاظ مالی

هزین ههای فراوانی را به بیماران تحمیل م یکند. این امر

فقط با هدف کسب درآمد بیش تر توسط پزشکان یا توسط

بیمارستان دنبال م یشود. قاب زیر نمون های از این پدیده

را در بیمارستانی خصوصی درجه ی یک در تهران حکایت

می کند.

قاب 4: نمون های از طولانی شدن تصنّعی فرآیند درمان

94/2/2

وقتی شیفت را تحویل گرفتم برگ های روی پیشخوان دیدم که عم لهای مختلف یک بیمار را خاطر نشان کرده بود و

در همان نگاه اوّل متوجه شدم که این عم لها مربوط به همان دکتر ]...[ است که همیشه بیمارانش ب هزعم او چند عمل

دارند و باید محاسبه گردد. )خیال م یکنم در زمان عمل جراحی اگر تیغ جراحی زمین بیفتد و پزشک آن را بردارد

برای آن هم کدُی اضافه م یکند(:

% 80 k چسبندگ ی 43 + k زن حامله ر. آ . سزارین 40

% 5 0 k فتق نا ف 23

%25 k 21. برداشتن سپتو م 5

96 جرّاحی که هزین ههای زایمان سزارین بیمار را از حدود چهل و پنج میلیون ریال ]را[ به k جمعاً چیزی حدود

حدود هفتاد و پنج میلیون رساند. جالب اینکه همراه بیمار با غر و لند مدام م یگفت بیمارم برای سزارین آمده است

اماّ سه چهار عمل دیگر روی او انجام شده است و نم یداند روی چه حسابی.

4( اشتغال فراتر از حد استاندارد و افزایش خطاهای

درمانی

پدیده ی دیگری که در بیمارستا نهای تحت مطالعه

دیده شده است، اشتغال بیش از انداز هی معمول و

استاندارد نیروهای پزشکی اعم از پزشکان، تکنیسی نها،

و پرستاران است. آ نها در درون بیمارستان خود با حجم

کار زیادی روبه رواَند و علاوه بر این، برخی از آ نها هم زمان

در چندین بیمارستان فعالیت می کنند. این حجم زیاد و

غیراستاندارد کار که دلیل اصلی آن کسب درآمد بیش تر

است، سبب شده است که آنان )به ویژه پزشکان( از انجام

بخشی از وظایف خود شانه خالی کنند و این وظایف را

صوری شدن فرآیندهای

اداری و درمانی در بیمارستا نها

یکی از پ یآمدهای تجاری شدن

پزشکی در ایران است که در

نتیج هی آن اقدامات غیرقانونی

متعددی در بیمارستان رخ م یدهد

که هم هگی این اقدامات با هدف

کسب درآمد بی شتر صورت

م یگیرد و انواع و اقسام دارد.

پزشکان علاوه بر اعِمال

قدرت درون سازمانی، م یتوانند در

فرآیند نظارت نیز اختلال ایجاد

کنند و مانع از درز اطلاعات از

حوز ههای پزشکی به بیرون گردند.

زمستا 1ن 139164

به نیروهای سطوح تخصصی پایین تر محول کنند و در نتیجه،

کیفیت خدمات درمانی ب هشدت پایین م یآید. پزشکان

به خاطر کسب درآمد باز هم بیش تر و پرستاران به خاطر دریافت

.] حقوق ناکافی به کار کردن در چند بیمارستان رو م یآورند] 1

لذا این نیروها، به خاطر حجم زیاد کار در هفته، قادر نیستند با

انرژی لازم در محیط کار حاضر شوند و سطح کیفیّت کارشان

به نحو معناداری تنزل م ییابد. این تنزل کیفیّت که هم از

طریق واگذاری امور تخصصی به نیروهای غیرمتخصص و هم

از طریق فقدان انرژی و تمرکز لازم برای انجام وظایف محوّله

رخ م یدهد، زنده گی بسیاری از بیماران را به خطر م یاندازد

و رفته رفته بیمارستان را به جای این که هم چون دروازه ی

سلامت و بازگشت به جامعه عمل کند، بدل به دروازه ی مرگ

می کند.

موضوع اصلی این بحث وقوع اشتباهات حرف های در کار

پزشکی نیست زیرا نمی توان انتظار داشت که در حرفه ای

معیّن هیچ اشتباهی رخ ندهد. وقتی ما در حرف زدن عادی

نیز گاهی کلمات را ب هاشتباه به کار م یبریم و یا به اشتباه ادا

می کنیم چه طور می توانیم انتظار داشته باشیم که مثلا در

میان تعداد بالایی از عم لهای جراحی پیچیده چون عمل

قلب یا مغز حتا یک اشتباه یا لغزش هم رخ ندهد. وقوع خطا

در همه ی حوز ههای فعالیت بشری امری پذیرفته شده است.

حتا ناآگاهی حرف های غیرعمدی و عوامل متعدد دیگر گه گاه

می تواند در حرفه ی پزشکی سبب اشتباهات مهلک شود. اما

حجم قابل توجّه خطاهایی که هم اکنون در بیمارستا نهای

ایرانی رخ م یدهد، غیرقابل قبول است. مسئله وقتی بغرنج

م یشود که پزشک و بیمارستان به خاطر موقعیت برتری در

قبال بیمار و بسته گان اش دارند تن به پذیرش اشتباهات

رخ داده ندهند و بکوشند از طریق مکتو مسازی، بیمار و یا

بسته گا ناش را فریب بدهند یا در برابر آ نها رفع مسؤولیت

نمایند. در این صورت ظلم مضاعفی به بیمار و بسته گان اش

وارد م یشود و چه بسا این ظلم سازمانی اعمال شده به پای

نظام سیاسی گذاشته م یشود. قاب زیر چند نمونه از این

خطاهای هرا سانگیز و تأس فبار را روایت می کند که در یک

بیمارستان دولتی درج هی یک شهر تهران رخ داده است.

واگذاری

غیرقانونی وظایف به

زیردستان و استثمار

آنان در سازمان پزشکی

محصول تجاری شدن

و تسرّی تجاری شدن

است.

وقتی پول برای

پزشکان هدف م یشود،

آ نها تمایل م ییابند

فرآیند درمان را تغییر

دهند تا با انجام برخی

از اقدامات درمان ی زائد

بتوانند به درآمد

بی شتری نائل شوند.

زمستا 2ن 139164

قاب 5: مصادیقی از خطاهای شگف تانگیز در برخی بیمارستان های ایرانی

92/10/ دوشنبه 24

امروز یکی از نادرترین اتفاقات در طول دوران کار یام افتاد. البته اتفاق ناخوشایندی بود برای بیمار. صبح وقتی لیست را دیدم، یک

عمل داشتیم. یک بیمار آقای چهل و هشت ساله. بیمار به اتاق آمد و ما کارهای بیهوش کردن او را انجام دادیم. بیهوش کردن مریض

تا قبل از شروع عمل در جراحی قلب نزدیک یک ساعت کار م یبرد. تمام کارها انجام شد. بیمار با بتادین شسته شد. و یکی از همکاران

که وین را از پای مریض درم یآورد کارش را شروع کرد و نزدیک ده سانت پای بیمار از ناحیة مچ باز شد. ]...[ در همین موقع دکتر

]...[ آمد به اتاق عمل و ناگهان گفت بچ هها دست نگهدارید. به من هم گفت لطفا داروهای مریض را ببند. و رفت. ما همه متعجب شدیم و

نم یدانستیم چه اتفاقی افتاده و باید چکار کنیم. یکی از همکاران را فرستادیم برای اینکه خبر بیاورد. و متوجه شدیم که بیمار اشتباهی

که جراح دیده به اسم CD به اتاق عمل آمده است و اصلا نیازی به عمل نداشته و با یک آنژیوپلاستی کوچک مشکلش حل م یشده و آن

یک مریض دیگر بود و مربوط به این مریض نبوده است و این یعنی یک فاجع هی بزرگ. خلاصه ما مجبور شدیم که داروهای مریض

را قطع کنیم تا بیدار شود که تقریبا نزدیک به چهل دقیقه طول م یکشید تا داروها از بدن بیمار خارج شوند. در همین حین دکتر ]...[

مرتباً به اتاق م یآمد و م یگفت: "بچ هها خبر از اینجا بیرون نره. راز نگ هدار باشید". اما مسأل های که با آن روب هرو بودند این بود که به

مریض و خانواد هاش چه بگویند. دو جراّح و یک پزشک بیهوشی دائما با هم مشورت م یکردند که چ هگونه این افتضاح را توجیه کنند.

برای بیهوش کردن مریض خیلی ناراحت نبودند و م یگفتند به مریض م یگوئیم فقط خوا بآور گرفتی اما مشکل اصلی پای مریض بود

که باز شده بود و توجیهی برای آن نبود. علیرغم اصرارهای جراح خبر از اتاق عمل خارج شده بود و یکی از پرسنل بخ شهای دیگر

تماس گرفت و علت را جویا شد. به گمانم دکتر ]...[ این موضوع را فهمید. و البته م یدانست که پخش شدن این خبر در سطح بیمارستان

و البته در سطح بیمارستانهای قلب شهر تهران بسیار مفتضحانه خواهد بود. بعد از گذشت چهل دقیقه بیمار بیدار شد و لوله تراش هاش را

خارج کردیم و بیمار تقریبا هشیار]ی[اش را ب هطور کامل ب هدست آورده بود که ناگهان دکتر ]...[ آمد و گفت: مریض را دوباره بیهوش

کنید. عمل م یشود. ما متحیرّ و هاج و واج مانده بودیم که چه اتفاقی افتاده. دکتر ]...[ آمد )پزشک بیهوشی( و گفت دوباره دارو و

وسایل آماده کنید تا مریض را بیهوش کنیم. پرسیدم چه شده؟ گفت: همراه مریض یک گزارش آنژیوگرافی دیگر که مال مریض بوده

CD را از منزل پیدا کرده و آورده و طبق آن مریض باید عمل شود. بعد از انجام کارهای بیهوشی و شروع عمل دکتر ]...[ گفت که

مریض ته کمدش افتاده بود و حالا پیدا شده. نکت هی جالب در این میان تناقض حرف این دو با هم بود. خلاصه امروز، آن مریض

عمل شد و چهار گرفت برایش زده شد و ما نتوانستیم به قطعیت برسیم که واقعاً مریض نیاز به عمل داشت و یا فقط جهت جلوگیری از

آبروریزی عمل شد. امیدوارم که گزین هی اول صحیح باشد هرچند که بعید م یدانم.

94/2/ دوشنبه 7

ظهر که رسیدم آخر عمل دوم بود. دکتر ]...[ جراح جدیدی است که چندماه پیش مدرکش را گرفته و به بیمارستان ما آمده. بیمار

آقایی هفتاد ساله بود و مشکلات زمین های زیادی داشت از جمله اینکه برو نده قلب یاش سی درصد بود که ]...[. بعد از انجام کارهای

مریض نزد پدرم رفتم ]ایشان نیز در بیمارستان بستری بوده است[. ساعت سه آمده بود به بخش و قرار بود ساعت چهار عمل شود. ای نبار

خودامَ از صبح تمام پ یگیر یها را انجام داده بودم تا مشکل دیگری پیش نیاید. حدود ساعت چهار دکتر آمد و عمل انجام شد و بعد از

بازگشت پدرم به بخش در کنار او بودم و مسکّ ناش را خودم تزریق کردم تا دردش آرام شده و بخوابد. بعد از خوابیدن پدرم با آقایی

که در اتاق او بستری بود صحبت کردم. او هم داستان جالبی داشت. ایشان حدود شصت ساله و بازنشسته ]...[ بودند. او تعریف م یکرد

که سه سال پیش همسرش را برای خارج کردن یک توده از شکم به بیمارستان آورده. توده خارج شده بود و به پاتولوژی بیمارستان

برای آزمایش داده شده بود، پاتولوژی توده را چربی خوشخیم تشخیص داده بود و آ نها هم با خیال راحت رفته بودند. اما متأسفانه

توده بدخیم بوده و رشد مجدّد کرده بود و بعد از ی کسال همسر این آقا فوت کرده بودند. خود ایشان ]را[ هم در ماه گذشته به علت

خونریزی معده به بیمارستان آورده بودند. با آندوسکوپی نمون های از بافت معده برداشته شده بود. ای نبار پاتولوژی را به بیمارستان ]...[

که یکی از معروفترین آزمایشگا هها را دارد برده بودند. در آ نجا تشخیص سرطان معده داده شده بود و باید معده برداشته م یشد. او

برای جراّحی برداشتن معده در بیمارستان بستری شده بود در حین جرّاحی، دکتر جراح بافت معده را سالم تشخیص داده بود و به قول

خودش وجب به وجب بافت را گشته بود و اثری از سرطان ندیده بود. در هما نجا دکتر مجددا یک نمونه از مریض م یگیرد و نمونه را

ب هصورت اورژانس به بیمارستان کسری م یفرستد. در بیمارستان کسری هم بافت، سالم تشخیص داده م یشود و عمل تمام م یشود. ایشان

هم در حال حاضر دوره نقاهت آن عمل را م یگذراندند و اگر مهارت و تجرب هی این جرّاح قدیمی نبود، معد هی خود را به خاطر یک

اشتباه از دست م یدادند.

زمستا 3ن 139164

6 ( جزئ ن یگرانه ساختن فرآیند درمان

کلیت زدایی از فرآیند درمان یا جزئ ینگرانه ساختن آن پدید هی دیگری است که به خاطر

مقاصد مالی توسط برخی پزشکان صورت م یگیرد. این پدیده بیش تر در جراح یهای زیبایی

دیده شده است. در این موارد، پزشک جراح به جای این که کلیّت اندام مراجعه کننده را لحاظ

کند، مطابق خواست بیمار )که محصول نگرش غیرتخصصی بیمار به اندام اش است( بخشی

از بدن او را جراحی می کند در حالی که با این کار تناسب اندام وی بیش از پیش از دست

می رود. در مراجع هی بعدی ممکن است خود به این تشخیص برسد که برای کسب تناسب

اندام می بایست بخش دیگری از بدن اش دست کاری شود یا پزشک بعد از دست کاری نخست

به او چنین اطلاعی م یدهد. بدین ترتیب، پزشک می تواند به بیمار هم چون گاو صد من شیرده

بنگرد و از این طریق درآمد هنگفتی به چنگ آورد.

7( عملیات جرّاحی خصوصی )"پرایوت رفتن"(

از دیگر پدید ههای جدید اما بسیار خطرناک برای بیماران، باب شدن عملیّات جرّاحی

خصوصی در بیمارستا نهای ایرانی است. این نوع عملیات جراحی در میان پزشکان و دیگر

نیروهای پزشکی به "پرایوت رفتن" موسوم شده است. روند به ای نگونه است که یکی از این

نیروها )جراح، پزشک ب یهوشی، یا فرد دیگری( یک به یک اعضای یک تیم اتاق عمل را برای

انجام عمل جراحی معینی در یکی از بیمارستا نها فرام یخواند و بعد از تنظیم قرارها، آ نها

به بیمارستان مربوطه مراجعه می کنند و عمل جراحی را انجام م یدهند و سپس کل گروه

جراحی از بیمارستان مربوطه خارج م یشوند و بیمار را به یک از نیروهای بیمارستان واگذار

م یکنند. بدین ترتیب، مراقب تهای ضروری پس از عمل به حداقل ممکن کاهش م ییابد. در

صورت نیاز به پزشک جراح و یا دیگر نیروها، دست رسی به آنان زما نبر است و چه بسا در این

فاصله ی زمانی حیات بیمار به خطر بیفتد؛ زیرا در این شکل از درمان هیچ یک از متخصصان

امر، مقیم بیمارستان نیستند. روشن است که این نوع عملیات جراح ی خصوصی فقط به خاطر

درآمد صورت م یگیرد و سلامتی بیمار به هی چوجه هدف اصلی نیست. این شیوه ی عمل کرد،

هم چنین سبب اشتغال غیراستاندارد پزشکان و دیگر نیروهای بیمارستانی م یشود که پیش از

این در باب آن سخن گفتیم.

8( مختل سازی نظام )نظارت و قواعد( بیمارستانی در ایران از طریق سهام دار کردن

پزشکان در بیمارستان

سها مدار کردن پزشکان در طی فرآیند خصوصی ساز ی بیمارستا نها برخلاف آن چه انتظار

می رفت، نه تنها سبب بالابردن کیفیت خدمات بیمارستا نهای خصوصی در ایران نشده است،

بل که برعکس سبب مختل سازی نظار تهای درو نبیمارستانی گشته است. پزشکانی که در

درون بیمارستان واجد سهام هستند، مایل نیستند که سازما نشان به هیچ وجه زیر سؤال برود و

مورد نقد و ارزیابی قرار گیرد. آ نها می کوشند با رو شهای مختلف مان عتراشی و اعمال قدرت،

فرآیند نظارت در درون بیمارستان را مختل سازند و از این طریق، از پاس خگویی شانه خالی

زمستا 4ن 139164

کنند. قدرت این دست از پزشکان چنان افزایش یافته است که مدیران

بیمارستان در بسیاری موارد به خواست ههای غیرقانونی آنان که عمدتا

مالی و مادی است، تن م یدهند. قاب زیر نمون های از اعمال قدرت

غیرقانون ی یک پزشک را در یک بیمارستان درجه ی یک خصوصی در

شهر تهران روایت می کند و نشان م یدهد که چ هگونه مدیر بیمارستان

به درخواست غیرقانون ی وی تن م یدهد. آن چه در این معادله به کلی

فراموش م یشود، حقوق بیمار است که بر سر آن بین طرفین معامله

م یشود.

9( نابرابری شدید در بیمارستان و تشدید روابط سلطه

در این جا باید قدرت مندی پزشکان را در سلسله مراتب سازمانی

مد نظر قرار داد و اقتدار )قدرت مشروع( و زوری )قدرت برهنه( که

آنان از آن برخورداراَند سب بساز شکل گیری روابط سلطه در تعاملات

درون یی سازمان پزشکی )روابط پزشک-پزشک، پزشک-تکنیسین،

پزشک-پرستار، و غیره( از یک سو و تعاملات عوامل بیمارستانی

)پزشک، تکنیسین، پرستار، و غیره( با بیمار و بست هگان اش از سوی

دیگر م یشود. این روابط سلطه در طی فرآیند تبدیل بیمارستان به محل

فرآوری مواد خام، ب هنحو روزافزونی در ایران ب هنفع پزشکان شیب دار شده

است و دیگر، تعاملات درو نسازمانی و فراسازمانی از قواعد و قوانین

حاکم بر نظام پزشکی تبعیّت نمی کند )البته مطالعه ی وضعیّت خود

نظام پزشکی و قوانین و قواعد ذی ربط نیز موضوع مستقلی است که

در همین باره م یبایست جداگانه انجام گیرد(. این روابط سلطه فقط

منحصر به تعاملات بین پزشکان و دیگران نیست بل که حتا در روابط

خود پزشکان با یک دیگر نیز وجود دارد. پزشکانی که بنا به دلایل مختلف

)که لزوما دلایلی تخصصی نیستند( از قدرت )اقتدار و زور( بیش تری

برخورداراند، می توانند به پزشکان واجد قدرت ک متر، به تناسب کم یا

زیاد، اِعمال سلط ه بکنند. آ نها می توانند بر کل فرآیند فرآور ی مواد خام

)دست کاری بیمار( نظارت کنند و هر جا که مناسب می دانند حضور

یابند و بیش ترین عایدی را به جیب بزنند. کنترل و حتا انحصاری کردن

فرآیند فرآوری مواد خام )دست کاری بیمار( توسط آ نها انجام می گیرد.

بیمار دزدی )دزدیدن بیماران پزشکان دیگر و بر عهده گرفتن فرآیند

درمان و دست کار ی بیماران پزشکان دیگر( شکل پست تری از این نوع

رقابت بین پزشکان بر سر بیماران است. اِعمال قدرت برخی از پزشکان

گاه سبب م یشود مدیران بیمارستان بپذیرند که به خاطر خواست ههای

برخی از آ نها از قواعد و مقررات بیمارستان یا درما نگاه عدول شود.

از دیگر پدید ههای جدید امّا بسیار خطرناک برای بیماران، باب شدن عملیّات

جرّاحی خصوصی دربیمارستا نهای ایرانی است.

این نوع عملیات جرّاحی درمیان پزشکان و دیگر نیروهای پزشکی به "پرایوت رفتن"

موسوم شده است.

روند رو به رشد تجاری شدن قلمرو پزشکی و ارای هی خدمات درمانی در چند ده هی

اخیر در ایران وضع أس فباری را به وجود آورده است و جامع هی ما را از آرما نهایی

نظیر تحقّق برابری و رفع تبعیض و فراه مسازی روابط دموکراتیک در سطوح مختلف

اجتماعی و سیاسی هر چه بی شتر دور کرده است.

زمستا 5ن 139164قاب 6: نابرابری شدید در بیمارستان و تشدید روابط سلطه

امروز طبق معمول کارم را با هزار استرس و ترسِ از اتفاقات ممکن شروع کردم. شیفت را از همکارم تحویل گرفتم و هنوز چند دقیق های نگذشته بود که پرونده مالی یکی از بیماران را آوردند که از قضا بیمار خارجی بود. پرونده را حسابرسی کردم و طبق کدهای پزشکی اعلام شده توسط اتاق عمل و البته چک کردن با کتاب ارز شهای نسبی خدمات پزشکی که چندماهی است توسط وزارت بهداشت ب هتازگی نگاشته شده و با کتاب ارز شهای نسبی خدمات پزشکی قبلی)که به کالیفرنیا معروف است( متفاوت است. کل هزین ههای پزشکی بیمار مجموعاً چیزی معادل سی و دو میلیون ]تومان[ گردید. هنوز چند دقیق های نگذشته بود که همکارم تماس گرفت و گفت که در زمان حسابرسی پروند هی بیمار

خارجی حتما با دکتر تماس گرفته شود. من هم با دکتر تماس گرفتم و او از حدود ح قالعمل خود پرسید که من به او گفتم بدون احتساب ویزی تها و نوار قل بهایش معادل شصت میلیون ریال ح قالعمل او م یشود. دکتر بعد از شنیدن مبلغ با غضب گفت که من روی این بیمار زیاد کار کرد هام و بیمار خارجی است ]پنداری بیمار خارجی انسان نیست[ و مشکل مالی هم ندارد و ح قالعمل من نبایست کمتر از ده میلیون تومان باشد. بیمار عمل آنژیوپلاستی همراه با گذاشتن و برای استن تهای بعد معادل هشتاد درصد ]...[ محاسبه k سه استنت در عروق داشت و طبق تعرفه برای استنت اوّل 45 و رگهای بعدی معادل هشتاد درصد رگ اوّل محاسبه م یگردد. پس از k م یگردد.

جهت آنژیوپلاستی هر رگ نیز 45 صحبت با دکتر قضیه را با مدیریت بیمارستان ]دکتر ...[ در جریان گذاشتم که وی نیز مخالفتی نداشت و فقط در مورد ]این[که فرانشیز بیماران خارجی که معادل بیست درصد کلّ هزینه است )حدود پنجاه و هشت میلیون ریال م یشود( گفت که پرونده با فرانشیز کمتر و معادل چهل میلیون ریال بسته شود و مبلغ بالا رقم زیادی است. کوتاه آمدن مدیریت بیمارستان در مقابل درخواست پزشکان و راضی نگ هداشتن آنان در این بیمارستان در اولویت است چرا که مدیریت بقای خود را در رضایت پزشکان م یبیند و موردهای بسیاری بوده است که به نفع پزشکان یا همکاران اخراج شد هاند یا از بیمار به زور هم که شده مبلغ بالاتری دریافت شده است. فرض کنید همکارم لزوم هماهنگی بیمار خارجی را با پزشک

مربوطه به من یادآوری نکرده بود. احتمالا یا اخارج م یشدم یا دیگر حداقل توبیخ کتبی در پرونده؛ در حال یکه به خیال خودم من کارم را طبق همان چیزی که کتبا در کتاب چاپ شده وزارت بهداشت انجام داد هام.

10 ( کرامت زدایی از انسان: أخذ ودیع ههای سنگین قبل از شروع فرآیند درمان

أخذ ودیع ههای سنگین از بیماران قبل از شروع فرآیند درمان از جمله الگوهای رفتاری ای

است که بر مبنای اخلاق مبادله و بازار شکل گرفته است. بدین ترتیب